姓名

性别

区

学校

年级

报名号

证件号码

申请年月

原高中

所在省

科目

语文

数学

外语

地理

信息

技术

思想

政治

历史

物理

物理

技能操作

化学

化学

技能操作

生物学

生物学

技能操作

原始

成绩

注：1.本申请仅对本市高中学业水平考试的合格性考试成绩进行认定；

    2.申请认定的科目名称必须与本表所列科目名称相同；

3.需要认定的科目成绩（等第）填写在相应位置上，不需要认定的科目，请填“/”；

4.附身份证、原省级考试机构统一组织的高中学业水平考试成绩单等相关材料的复印件（原件备查）。

我承诺上述成绩和信息真实有效。若提供虚假信息，将承担相应的法律责任。

学生签名：

家长签名：

                      年    月    日

学校审核人签名：

学校盖章：

 年    月    日

区招考机构审核人签名：

区招考机构盖章：

年    月    日